摘要：医疗联合体建设是以整合和共享医疗资源为目标的一项制度创新，本文利用典型城市患者就医数据和医院层面数据对该政策进行了系统评估。研究发现加入医联体后，患者选择在二级及以下医院门诊和住院的次数显著提高，在近期被提升为二级医院的机构中影响更为显著，轻症慢性病选择在较低层级医院住院的次数上升更明显。文章验证了医疗质量提高、医疗声誉提升和轻症下沉是主要影响渠道，医联体具有分级诊疗的作用。结果还表明，三级医院患者数量变化不大，但医疗费用较高的患者占比增加；二级医院患者数量和收入有所增加；社区卫生服务中心的得益相对较少。本文为有效推进医联体建设提供了一定的政策启示，同时丰富了健康经济学与中国政策实践相结合的研究文献。

关键词：医疗改革 垂直整合 就医选择

一、本文研究背景与意义

长期以来，我国大量优质资源集中于三级医院，下级医院和基层医疗服务薄弱，导致患者就医选择集中于三级医院、且面临看病难的困境。在此背景下，2016年12月国家卫生计生委印发《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，开展医疗联合体建设（以下简称“医联体”）是深化医改的重要步骤和制度创新。

国际文献讨论了垂直整合对医疗成本和医疗质量的影响，有两方面作用。一是医院垂直整合加强了不同机构之间的分工协作，有助于患者和医疗机构间更好的匹配，从而可以改善质量和降低费用；另一是垂直整合同时加强了大医院的垄断定价能力，不利于质量改进和费用下降。研究我国医联体运行效果的文献大多为政策和现状描述，缺乏实证证据和影响机制讨论。本文首次利用较为严谨的实证研究和可靠的数据考察了医联体政策对患者就医选择的影响。

二、主要内容

本文指出我国医联体对患者选择的影响机制主要有三方面，一是提高较低层级医院的医疗服务质量；二是提升较低层级医院的声誉；三是提供双向转诊通道。文章还检验了三级医院是否存在虹吸效应。文章使用的数据为2013~2017年样本城市城镇职工居民医疗保险病人的抽样数据，以及该城市的医院层面数据。进入医联体的医院作为实验组，在其五公里范围内的医院作为对照组，利用双重差分法分离出医联体建设的效应。文章首先估计了加入医联体对二级及以下医疗机构与三级医院的就诊量和就诊费用的影响；其次检验了影响机制，通过分析医联体对不同等级医院的影响、对不同时期升级的二级医院的影响，以及对轻症慢性病的就医选择的影响，识别出质量影响、声誉影响以及轻症患者分流是医联体发挥作用的主要机制；再次，样本城市医联体建设中三级医院患者数量未有变化，并未出现明显的虹吸现象，但重病患者占比增加（如60岁以上老年患者占比增加）。文章对结果做了较多稳健性检验，包括利用平行趋势检验、扩大对照组选择的区域范围、排除邻近医院加入医联体对未加入医院的溢出效应等，证明了结果的可靠性。

三、主要结论与政策建议

在我国医疗资源配置不均衡、患者就医难的背景下，医联体建设是否可通过资源共享，促进分级诊疗？本研究证实了这一点。利用典型城市的数据表明，医联体建设促进了二级及以下门诊就诊人数和住院人数的增加。机制分析表明，医联体促进患者分流的原因主要来自于医疗质量提升、机构声誉提升和轻症分流转诊。三级医院对下级医院患者的虹吸现象并不明显。

医联体还改变不同层级医院的患者构成。尽管三级医院就诊人数未得到缓解，但三级医院患者构成发生了变化，吸收了更多高费用患者，体现了分级诊疗的结果。医联体通过资源共享引导轻症患者至低层级医院就诊，而非采用提升报销比例等价格政策，二级及以下医疗机构的次均医疗费用无明显变化。

尽管如此，政策效果与政策设计初衷仍有差距，主要包括：社区卫生服务中心的就诊人数变化不大，未能有效实现社区层面的分级诊疗；未能形成预防、治疗、康复等功能的分工合作。有鉴于此，本文提出以下4个方面的政策思考。

第一，提升基层医院承接能力。基层医院的优势在于分布范围广，对居民的可及性强。需要持续加强基层医疗机构服务能力建设。其中最为重要的是医疗队伍建设，加强对全科医生的培养，提高基层医院全科医生待遇，健全全科医生职业晋升机制。

第二，强化医联体内利益共同体的建设。一是技术和人才一体化；二是信息一体化；三是财务一体化。制度设计上，一方面可尝试通过成立理事会等方式；另一方面考虑二级医院的激励相容性，可探索给予部分二级医院参加医联体的选择权。同时，从顶层设计出发，建立配套的医院考核、医务人员薪酬激励与晋升制度等。推动将健康结果纳入考核的医联体整体评价机制的建立。

第三，配套与医联体相适应的医保支付方式。一是采用与医联体或医共体相适应的医保支付方式；二是通过支付比例差异，引导上级医院将轻症和慢病患者转诊到基层医疗机构；三是，医保可建立对医联体“量”和“质”的考核，以保证服务质量不下降，基金使用更有效。

第四，以药品集中带量采购推进医联体建设。目前已经开始出现以医联体为单位的集中采购形式，充分发挥医联体带来的规模效应，可加强医联体各医疗机构之间的技术合作、形成一体化的技术规范和业务标准。

四、边际贡献与未来拓展

本文的边际贡献主要有两方面。首先，本文首次利用较为严谨的实证研究和可靠的数据考察了医联体政策对患者就医选择的影响，对于推动我国分级诊疗制度具有启示作用。其次，拓展了关于医疗机构垂直整合的研究文献，其他国家的结论并不一定适用于我国，国内外制度背景主要存在三方面差异：一是我国医联体建设尚未进行机构间的产权合并；二是我国医联体的市场垄断程度远低于国外的医疗集团；三是中国以公立医院为主，不同性质医院的目标函数差异也将影响到政策效果。

未来看，医联体在资源配置中发挥的作用还需有更全面的评估，多种模式的医联体可能对资源在地区间的配置有直接影响，进而带来资源在不同人群中的分配。此外，若有充分的信息和数据，还可进一步分析医联体内部可能存在的人、财、物等整合和共享的具体方式及其作用。

五、写作、投稿、修改的过程和心得体会

这篇文章的写作始于2019年，在论写作之前，我们已经经过数次实地调研。2020年完成论文初稿，当时正值疫情开始，政策界和媒体对疫情中基层医院作用的讨论加强了我们对文章研究意义的信心。论文初稿完成后，我们在封进老师主持的“医疗与养老workshop”中做了报告，参与讨论的老师和博士生们提出诸多令我们进一步思考的问题。文章在写作过程中还听取了清华大学陆毅老师的意见，在陆毅老师主持的“医疗研究小组”中做了汇报，得到很多建设性的修改意见。论文前后经历了四轮外审和修改，主要的修改有三方面，一是系统梳理了我国分级诊疗政策的演变和医联体政策的内容，二是加强了稳健性检验部分，三是丰富了政策建议。此次的写作、投稿与修改经历，使我们充分认识到了作为公共政策评估研究的难度，满腔热情仅仅是开端，需要耐心地搜集和阅读纷繁琐碎的政策，更难的是要找到合适的、可靠的数据，所幸我们最终有了这些条件。另一方面我们也深知，政策效果随环境和时间可能不断发生变化，还需要持续地跟踪研究。最后，对照审稿意见认真修改文章、打磨细节也是文章顺利发表的关键，在此衷心感谢审稿专家富有建设性的修改意见和编辑部老师细致的审阅。

文章刊发：

封进、吕思诺、王贞：《医疗资源共享与患者就医选择——对我国医疗联合体建设的政策评估》，《管理世界》，2022年第10期，第144~157、173页。