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美国大选起鼓开锣，作为在任总统奥巴马重要政治遗产的医改法案也迎来了它命运的十字路口。是会被新任的共和党总统基本废除，还是被民主党的继承人坚决维护、甚至进一步走向全民健保，选举之后将见分晓。
奥巴马医改诞生至今命途多舛、争议不断，反映出医疗改革的复杂与艰难。别人的热闹，咱们看门道，公号今日推送复旦大学封进老师一文，深入解析奥巴马医改的方方面面，并分析其中可供我国参考的重点。
今年是美国大选年，初选过程呈现出的荒诞和趣味性，前所未有，结果也出乎很多人意料。不少选民厌倦了政治正确的套路，对简单的实用主义抱有希望。民调显示（Kaiser Health Tracking Poll, April 2016），选民最希望候选人讨论的议题依次为经济和就业、国家安全、移民政策、医保改革、社会问题、教育、外交政策，其中，医保改革名列第4。从各个候选人对医保改革的主张看，已经稳获提名的共和党候选人特朗普明确表示要废除奥巴马医改，主张“自由市场原则”，建立竞争性保险市场，阻止保险公司像现在这样获暴利；在医药市场中引入国外产品的竞争；同时对个人和企业交的医疗保险费全部有税收优惠，减轻纳税人负担；还特别强调，移民是美国医疗费用居高不下的原因之一，限制移民的政策也是医改的一部分。民主党候选人中希拉里肯定维护奥巴马医改，而且主张医保覆盖面要达到100%，同时要降低医疗成本。另一位候选人桑德斯也是支持奥巴马医改的，但还要更激进，提出由政府作为医疗服务的单一付款人，同时指望通过大幅打压药价，削减预算支出。奥巴马医改的命运就看今年大选结果了。
奥巴马医改法案的全称为“患者保护和平价医疗法案”，2010年3月由众议院通过、总统签署生效，到2012年开始正式实施。主要内容涉及扩大医疗保险覆盖面、改革商业保险市场、确定医保补贴和获益、提供税收优惠、削减政府预算支出、控制医疗费用上涨、加强预防保健等，其中医疗保险改革是核心内容。
美国是发达国家中少数政府不提供全民医保的国家，政府医保只负责65岁以上老人和65岁以下穷人，其他人通过商业保险公司参保。奥巴马医改未改变这一安排，但要扩大医保覆盖面。2010年3月法案通过时，美国大约有15%的人，也就是3500万到5000万人没有医保，最近没有医保的人数已经减少到2900万人。
首先受益的是低收入阶层。医改法案一是统一了各州医疗救助的门槛线，65岁以下的人如果收入在联邦贫困线133%以下，都有权申请医疗救助，过去没有医保的人中将近一半由此将获得医疗救助；二是建立了保险交易平台，对低收入者购买医保的保费给予补贴，激励他们购买保险。
医改法案要求保险公司不能歧视健康差的人，不能对不同健康状况、性别和收入的人采取差别性定价。在此之前，保险公司会将健康有过问题的人排除在外。因而过去没有医保、健康又比较差的人状况会得到改善。
医改法案要求将自付费用控制在合理范围内，扩大保障程度。过去60%的家庭破产是和医疗费用有关，这其中四分之三的人是有保险的，说明原来医保提供的保障有限。这一法案会减轻大病患者的负担。
医改法案还帮助小企业雇员获得保险。过去小企业购买保险的价格高于大企业，通过建立小企业医保项目，为小企业提供价格优惠的保险，同时给予税收优惠。小企业定义为全职雇员人数在25人以下，后面几年会逐步提高到100人。
在促进财务平衡方面，法案一是提出降低成本的一系列措施，包括控制保险公司的管理费等非医疗支出、改革医保对医生和医院的支付方式、减少浪费、建立各种初级医疗和社区医疗机构，减少住院率等。二是对一些预防保健项目提供全额报销，加强疾病预防，作为控制医疗费用的一种手段。三是高收入雇员的保费会有所提升。四是强制个人购买保险，否则将受到罚款，目的是要让身体好的年轻人进入医保，以分担费用。法案计划削减政府预算支出，但实际上政府各项医保支出的增长速度并未减缓，远超GDP增长速度。
奥巴马医改是具有里程碑意义的成果，但一直在经受考验。迄今为止共和党已经向最高法院提起了60次诉讼，要求废除奥巴马医改，反对“政府接管医疗”，反对医疗体系社会化。虽然最高法院的判决均捍卫了医改法案的完整性，但法案的有些内容已经有所变化，2015年最高法院的判决允许每个州选择是否提供医疗救助，意味着反对奥巴马医改的州可以不给穷人提供医疗救助，这就要改由联邦政府提供，无疑加大了医改成本和纳税人负担，对法案是巨大的打击。
民调显示，总体上反对医改法案的人数占比超过赞成的，2014年7月有53%的人反对，37%的人赞成，随后反对的人有所下降，到2016年4月，仍然有49%的人反对，赞成的人占38%。赞成或反对主要是跟所在党派有关，民主党中70%左右的人赞成，共和党中80%左右的人反对。收入较低的群体赞成的比例高于中高收入群体，女性赞成的人占比高于男性，这和女性的社会经济地位普遍低于男性有关。约60%的白人反对，约60%的黑人赞成，50%的西班牙裔赞成，黑人和西班牙裔中赞成的比例远高于反对的比例，也反映出该法案对低收入阶层更有利。
这次选举中，有近一半的共和党选民希望废除这一法案。对相当大一部分人而言，法案对他们几乎没有影响，反对的理由完全出于政治理念，不希望政府过多干预。另一类人主要的担心是医改会带来额外税收，共和党选民中大多为非西班牙裔白人（盖洛普调查为89%），他们中又有一多半为中产阶级，自1980年代以来，中产阶级的收入水平几乎没有增加，与高收入阶层的收入差距日益扩大，但又还不至于落入低收入行列，所以他们从这个法案中得益很少，却面临税收增加的可能性。还有相当大一部分共和党支持者是低学历白人，特朗普说要从移民手中将工作夺回来，深得这部分人的民心，即使他们可从医保法案中获益，也会全盘接受特朗普的主张。
民主党一些人的反对理由是法案在全民医保方面力度不够，家庭的缴费负担和医疗负担仍然很重。奥巴马医改被认为推高了医保费。一些人的保费在改革后大幅上涨，或者享受的医保待遇下降。虽然医保覆盖了90%的人，但医疗费用的起付线和个人分担的比例都在增加，在过去10年中，起付线增长的幅度是工资增长的8倍，人们觉得交了那么多保费，获得的好处却很少。事实上，如果没有这个法案，保费也一直在增长，但人们会自然而然地将其归罪于医改法案。
医保改革通常都会面临的困境是，医保覆盖面扩大或保障程度提高，会导致医疗费用上涨，医疗费用上涨就要求医疗保险费上涨，或者政府支出增加。如何达到既扩大覆盖面又能控制医疗费用和保险费这样两全其美的结果，其实奥巴马法案及各位候选人的方案都未能提出有说服力的办法。
奥巴马医改小组提出这一方案可为每个家庭每年节省的医保费用最高可达2500美元，他们聘请了麻省理工（MIT）的一位经济学家，采用复杂的模拟技术对此进行论证。没想到法案通过之后却引出很大麻烦，原因是这位经济学家直率地告诉媒体，不是所有的家庭保费都会下降，法案没有披露所有的细节，一些细节选民不可能懂。民主党很震惊，共和党抓到了把柄，选民很愤怒（因为有人说他们愚蠢）。其实他只是说了实话而已，即便是优秀的经济学家和经验丰富的医疗管理专家殚精竭虑地研究，也没有灵丹妙药，可见医保改革面临的困境是根深蒂固的。
医疗费用上涨源于多种因素，新技术新药带来医疗质量提升、收入水平提高、慢性病比例上升、人口老龄化、管理费用攀升、医疗保险引入等，对于这其中哪个因素最为关键并未有共识，很多健康经济学家认为医疗技术发展是费用上涨的最主要原因。需要指出的是，医疗保险的引入实际上会加强医疗技术对费用上涨的推动作用。医保使得人们面对的使用价格低于实际医疗价格，促进了消费及对新技术新药的需求。老年人口是医疗消费的主体，在老龄化社会中，医疗保险促进消费的作用更为明显。
各国医疗保险制度在设计时都会考虑到由此带来的过度消费，通常有两方面措施，一是针对病人，采用起付线、自付比例等方法，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用比较高的自付比例，抑制医疗保险带来的需求增加。第二个措施是针对医院和医生，改革医疗保险对医院的支付方式，如采用按病种付费等预付制，预先给定某种疾病的医疗费用，以此促使医院和医生压缩实际开支，以此保留有较多的剩余。尽管如此，医疗保险带来的消费增长依然是医疗保险运行中如影随形的风险。
随着人口老龄化和医疗技术进步，医疗需求增加和费用控制之间的矛盾将越来越突出。美国医保改革对我国医改有如下一些启示。
第一，政府需为全民提供基本保障。美国在这方面是个反面例子，可说明政府不提供全民医保的弊端。基于美国特有的背景，奥巴马医改仍然沿用政府医保只覆盖老人和穷人的做法。美国在1965年通过社会保障法案建立了针对老人的医疗照顾保险（Medicare）和针对穷人的医疗救助（Medicaid）。医疗照顾由工作人口缴费，雇主和雇员各缴1.45%，65岁以上且缴费年限至少10年、并拥有美国永久居民身份至少5年的人可以享受此项保险带来的福利。有永久残疾的65岁以下的人也可被这一项目覆盖。目前医疗照顾保险大约覆盖了4700万人，平均3.9个工作人口为1个老人缴费，据预测，由于人口老龄化，到2030年，只有平均2.4个工作人口为1个老人缴费。医疗救助的资金由联邦政府和州政府共同提供，目前医疗救助覆盖了近6000万人。
这样做的好处是政府将有限的资源用于弱势群体，但其中的问题也不可忽视。首先，工薪阶层压力很大，保费不低，但保障程度却不高，美国由单位购买的医保自付比例平均为30%，个人自己购买的医保自付比例高达57%。所以很多美国人热衷跑步健身，不光是为了保持身材，生不起病也是个重要原因。其次，总体医疗费用可能上升。一些人在65岁之前由于医保不好，有病不去及时医治，导致65岁以后医疗费用大增，有研究支撑了这一结论。再次，滋生对福利的依赖。有些低收入的人为了获得医疗救助，故意把收入维持在门槛线以下，美国预算局有过测算，奥巴马医改会使得美国劳动供给降低2%。
美国医疗支出占GDP的比重2014年高达17.1%，与政府监管不够有关，相比之下，英国医疗支出占GDP比重2014年为9.1%，预期寿命比美国还要高。我国显然不能采用美国的医保模式。
第二，商业保险市场提供更高需求的保障。在政府提供医保的同时还需发展商业医保。在我国，老人和穷人的医疗负担相比其他群体更重，要改善这一局面，还需厘清政府的责任。无论老人还是年轻人，政府医保提供基本保障，并对贫困群体提供医疗救助，更高需求的保障由保险市场提供，消除医疗特权。
比较普遍的担忧是商业医保公司是营利性机构，会挑选对自己有利的投保人，将患病风险高的人排除在外，或者利用限制性条款，限制报销待遇。奥巴马医改对此有两方面措施，一是保险公司不得根据投保人事前的健康状况拒绝其参保，二是对于保险给付条件进行监管，例如对于在保单生效期间不允许更改给付条件、不允许设定每年给付的封顶线等。虽然此举会对保险公司利润有很大影响，但保险公司可以通过提高保费等措施应对。在市场较大时，也会有相当多健康状况好但风险规避倾向高的人购买保险，可以分担费用。
扩大商业医保的市场规模是其可持续发展的基础。商业保险公司具有更强的专业管理能力，在管理模式上更具创新能力。即使是政府医保也可委托保险公司管理，或采用政府购买的形式，由保险公司经营。
我国商业健康保险处于发展初期，数量少、规模小、信誉不高、提供的保单吸引力不足。政府提供的医保近年来迅速扩大，保障程度不断提高，对商业医保有排挤作用。此外，缺乏对购买商业医保险的税收优惠政策。
第三，将医保对成本的控制建立在研究基础上。不同治疗方案的收益比较研究是奥巴马医改法案的重要内容，希望通过比较决定医保对不同治疗方案的报销程度。美国的研究发现，这样的研究对于资源配置十分有效，是降低平均自付费用的有效办法之一。事实上，很多昂贵的检查和药品，其疗效与普通治疗方式相比有多大的收益，并没有经过严格的评估。
这类研究需要由独立的第三方进行，而且结果具有公共品的特点，政府应资助这类研究。研究结果不仅对专业人士公布，还需要公布给公众，并帮助公众理解这些结果，有助于消费者理解和选择合适的治疗方式。
这类研究还可以帮助保险公司更好地制定报销规则。比如设计差异化的报销规则，对于选择高成本治疗方案的消费者设定一定的自付比例，而对选择低成本治疗方案的消费者不仅不需要自付费用，而且还可给予补贴。引导医生和消费者选择合适的方案，而不是贵的方案，减少浪费。
第四，建立多样化的医疗服务机构。奥巴马医改在费用控制方面的一个重要措施是建立多样化的医疗服务机构降低慢性病的住院率，我国也一直强调多层次医疗机构之间的合作，二者精髓一致，奥巴马医改在这方面给予民众更多的选择性。
一是出资试点一项家庭项目，让有2种以上慢性病的人在家中接受治疗，协调他们的检查和住院，避免重复诊断。二是加强家庭医生的作用，家庭医生和他的团队负责和协调个人从预防到临终的整个医疗服务，医生根据病人人数获得报酬。三是建立可靠医疗照顾机构，将医生、护士和医院联系在一起，降低医疗成本和重复治疗，由此比预计费用节省出来的部分，政府医疗照顾项目返还给机构。四是扩大社区健康中心，法案预计花费1250亿美元扩大现有的社区健康中心。美国的社区健康中心建立于1965年，2012年时大概有8000多个，服务于5%的美国人。其面临的问题和中国类似，医生流动性高、工资低、缺乏专家、经费短缺、基础设施差等。医保法案提出将用更多的资金为社区健康中心培养住院医生、医学院学生、护士等。
奥巴马医改方案提出的办法能否奏效还需实践检验，我国其实也早已有类似的做法，效果并不理想。尽管如此，多级医疗机构是医保改革和医疗改革的方向，这点已经成为各国医改中少有的共识。
第五，建立科学的疾病预防体系。预防保健可降低大病发病率，我国公共卫生体制改革中也早已强调这一点。奥巴马医改法案明确要求医保对某些体检措施全额报销，值得重视的是，哪些体检可以报销，需经过专业人士的评定。很多研究表明，预防措施固然可以降低发病率，但其成本也是不低的，很多会增加总的医疗成本而不是降低，因而对不同的疾病预防措施进行成本收益分析是十分有必要的。